Saúde Bucal de Obesos

Saúde Bucal de Pacientes Obesos

Maria Lucia Zarvos Varellis

Cirurgiã-dentista. Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais. 

Conselheira do Conselho Estadual e Municipal de Saúde e Membro da Comissão Executiva e de Comunicação deste Conselho. 

Membro das Comissões Interconselhos e de Saúde e Reabilitação de Pessoas com Deficiência do Conselho Estadual de Saúde. 

Autora do livro Odontologia para Pacientes com Necessidades - Manual Prático - Editora Santos, 2005 - com 2ª edição em 2013.

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A obesidade é uma doença crônica multifatorial, tendo a condição genética como causa principal, porém, a interação com fatores ambientais pode facilitar o aumento de peso.

Por: Vanessa Navarro

Odonto Magazine - O que o cirurgião-dentista precisa saber sobre a obesidade, considerada a doença epidêmica global do século 21?

Maria Lucia Zarvos Varellis - A obesidade é uma doença crônica definida pelo acúmulo de tecido adiposo localizado ou generalizado. Tem causa multifatorial: genética, desequilíbrio entre ingestão alimentar e gasto energético diretamente relacionado com a qualidade da atividade física, fatores endócrinos, mecanismos adaptativos associados a desordens e tratamentos nutricionais, farmacológicos e comportamentais.O aumento da renda familiar somado à falta de educação quanto à qualidade dos alimentos consumidos, maior ingestão de gorduras e alimentos industrializados e redução na prática de atividades físicas são fatores indutores da doença.Uma pesquisa realizada pelo Instituto de Métrica e Avaliação para a Saúde (IHME), da Universidade de Washington, realizada entre 1980 e 2013, revelou dados de 188 países, entre eles o Brasil. Estimou-me que existem, no planeta, 2,1 bilhões de pessoas obesas ou com sobrepeso, o que representa quase 30% da população mundial. Entre 1980 e 2013, a obesidade e sobrepeso aumentaram 27,5% entre os adultos e 47,1% entre as crianças.O Departamento de Estatísticas da Organização Mundial de Saúde alerta que 2,8 milhões de pessoas por ano morrem por complicações oriundas da obesidade; e informa que 12% da população mundial são consideradas obesas. Em crianças, o sobrepeso e a obesidade vêm aumentando, principalmente na faixa etária compreendida entre cinco e nove anos. Dados do IBGE apontam que em meninos esse índice é de 16,6% e, em meninas, de 11,8% para a obesidade.

Odonto Magazine - Os pacientes com obesidade grave apresentam, clinicamente, maior incidência de comorbidades. Existe um protocolo de atendimento odontológico determinado por autoridades em saúde bucal para tratar esses pacientes?

Maria Lucia Zarvos Varellis - A obesidade é, sem dúvida, fator de risco para o surgimento de outras doenças. Diversas comorbidades têm maior incidência em obesos e são responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade e perda da qualidade de vida. Diabetes, hipertensão arterial, hiperlipidemia, cardiopatias, doenças articulares, colelitíase, apneia do sono, hipoventilação, insuficiência respiratória, desajustes psicossocioemocionais, além de diversas formas de câncer, têm elevada prevalência entre os obesos. O controle da obesidade se dá pela perda de peso, por meio de dieta e exercícios físicos.A taxa de mortalidade por câncer está aumentada em mulheres obesas, nos tumores malignos de endométrio, vesícula, colo uterino, ovário e mama. Em homens obesos, está aumentada nos tumores malignos colorretais e de próstata. Com relação aos aspectos psicossocioemocionais da obesidade, há uma tendência por parte da sociedade de excluir pessoas que fogem do padrão estético vigente. Entre crianças, sabe-se que o bullying é um fantasma que traz muito sofrimento.O protocolo de tratamento destes indivíduos deve ser norteado pelas condições orais e pelas comorbidades presentes. A anamnese é essencial, pois, por meio dela, é possível investigar a história médica pregressa deste indivíduo; conhecer as comorbidades; tratamentos médicos e interprofissionais que vêm sendo realizados, bem como os medicamentos que são utilizados no dia a dia. Isto porque, de acordo com as informações obtidas, será traçado um plano de tratamento adequado para cada caso. Por outro lado, será possível compreender muitas das manifestações orais presentes no paciente.A história odontológica também é de extrema importância, pois, além de obtermos dados de tratamentos realizados anteriormente, conheceremos a queixa principal e os anseios e expectativas deste paciente.

Odonto Magazine - Como a obesidade pode interferir na saúde bucal do paciente?

Maria Lucia Zarvos Varellis - Sendo a obesidade uma doença que envolve vários sistemas do organismo, não podemos deixar de destacar o importante papel do sistema estomatognático na sua instalação (hábitos alimentares) e, ao mesmo tempo, as consequências que o sistema sofre por conta da doença.Os distúrbios orais mais frequentes são: a cárie, o aumento na incidência de processos inflamatórios, a doença periodontal, a má oclusão e os problemas articulares.As manifestações orais das comorbidades também são fatores de desequilíbrio. Os medicamentos utilizados para controle das comorbidades afetam a boca, como é caso dos hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, entre outros.Portanto, os cuidados com a higiene e a saúde oral são essenciais na manutenção da saúde geral do organismo e para minimizar a incidência de complicações locais e sistêmicas.Pacientes obesos são propensos a ter problemas respiratórios e articulares, os quais podem interferir diretamente na função do sistema estomatognático.Devido à dificuldade respiratória, tendem a adquirir o hábito de respirar pela boca. A apneia do sono pode estar presente, e, em alguns casos, há a necessidade de aparelhagem de suporte para facilitar a respiração. Tanto na respiração oral como para a apneia do sono, pode ocorrer a xerostomia, que tem efeitos indesejáveis e prejudiciais.A musculatura oral também é afetada nesse tipo de respiração, principalmente em crianças, onde se observa hipotonicidade muscular, palato atresiado, face alongada, falta de concentração e baixo aproveitamento intelectual pela má oxigenação cerebral, má oclusão dentária e problemas articulares.O sobrepeso e a obesidade têm grande impacto na saúde e os cirurgiões-dentistas têm papel fundamental no tratamento, equilíbrio e na promoção da saúde destes indivíduos.

Odonto Magazine – Caso o obeso tenha diabetes, o cuidado odontológico precisa ser redobrado, pois se a doença não estiver controlada, é bem possível que haja maior incidência de problemas bucais. Como o cirurgião-dentista pode evitar o aparecimento de possíveis transtornos?

Maria Lucia Zarvos Varellis - O diabetes é uma das comorbidades mais frequentes na obesidade, e esta doença aumenta o risco de inflamação e infecção na boca. Além disso, ocorrem complicações em outros sistemas, como o cardiovascular e o urinário, cujas alterações (hipertensão arterial, nefropatia diabética) também repercutem na cavidade oral.O descontrole dos níveis glicêmicos pode causar danos na cavidade oral, como:

• Cárie de rápida evolução: o aumento no nível de glicose no fluido gengival pode resultar na modificação da microbiota e influenciar no desenvolvimento da doença periodontal e de cáries múltiplas.

• Cálculo dental: o controle metabólico alterado leva ao aumento da glicose na saliva, que associado à diminuição do fluxo, pode facilitar o acúmulo de cálculo.

• Periodontite: hiperemia; sangramento espontâneo; hiperplasia gengival; intumescimento gengival; consistência mole; coloração azulada e ulcerações; glossite; queilite angular; sensibilidade à percussão dental; processos apicais fistulados; mobilidade precoce dos dentes decíduos; e erupção tardia dos dentes permanentes (em crianças com Diabetes tipo 1). A doença periodontal pode não ceder às terapias convencionais, e, em aproximadamente 75% dos pacientes, ocorre maior reabsorção do osso alveolar e alterações inflamatórias gengivais. Na dentição permanente, observa-se, em muitos casos, a evolução rápida da doença periodontal, com perda de suporte ósseo e avulsão espontânea dos elementos. As alterações observadas na resposta imune de pacientes diabéticos podem ser a causa ou o efeito da doença periodontal inflamatória.

• Xerostomia: fator etiológico secundário para as doenças bucais. Quando seca, a mucosa é facilmente prejudicada e mais suscetível a infecções por microrganismos oportunistas, como a Candida albicans, além de predispor ao aumento do biofilme e retenção de restos de alimentos, contribuindo para aumento de periodontite e cárie. Como consequência, pode-se observar ardência de mucosa e língua e alteração do paladar, aftas e úlceras.

• Doença microvascular: afeta os capilares do tecido gengival, à semelhança do que ocorre na nefropatia e na retinopatia diabética. O resultado desta mudança vascular é a baixa liberação de nutrientes para os tecidos, diminuição da difusão de oxigênio, alteração do metabolismo de eliminação residual e dificuldade de realização da diapedese leucocitária, o que leva a um déficit na capacidade de reação frente às infecções, aumentando a severidade da doença periodontal.

• Aumento da parótida: provavelmente resultante de alterações na membrana basal dos ductos da parótida ou outras mudanças histopatológicas.

• Alteração do paladar: pode ser consequência da neuropatia diabética, ou resultar da desordem dos receptores de glicose.

Por outro lado, sabemos que os focos inflamatórios e infecciosos na cavidade oral comprometem o controle glicêmico efetivo e, portanto, o cirurgião-dentista deve estar preparado para avaliar o risco e o benefício dos procedimentos, bem como o momento oportuno de atuar, ainda que os níveis glicêmicos estejam elevados, uma vez que focos infecciosos bucais podem elevar o índice de glicose no sangue.Por isso, o controle enérgico das infecções deve ser realizado, por meio de consultas periódicas (periodicidade determinada pela gravidade do caso), profilaxia e tartarectomia, além do tratamento necessário para eliminar a doença da cavidade oral.O cirurgião-dentista deve adotar cuidados especiais no atendimento, e os mesmos devem ser explicados ao paciente, que poderá colaborar para que seu tratamento transcorra de forma segura. São eles: reforçar o uso do hipoglicemiante oral ou insulina; orientar a dieta e mantê-la no dia da consulta; consultas curtas no meio da manhã, com uso de tranquilizante ou sedação complementar prescrito pelo médico que acompanha o paciente, quando necessário; se a consulta for demorada, interromper para refeição leve (copo de suco); se após o tratamento houver dificuldade de alimentação sólida, prescrever alimentos pastosos e líquidos. Reduzir, ao mínimo, a possibilidade de infecção; realizar profilaxia com antibióticos em pré-operatórios cirúrgicos; terapia antibiótica, quando necessária; cuidado especial com as doenças periodontais; consultar o médico que acompanha o paciente quanto à necessidade de adequação na dose de insulina/hipoglicemiante oral para o tratamento odontológico; prevenção das doenças bucais – cárie e periodontite – por meio de orientações de escovação, o uso de fio dental, bochechos fluorados e com clorexidina, alimentação rica em fibras, dieta hipocalórica.A higiene oral deve ser feita após cada refeição, de forma eficiente e sistemática. Em casos mais severos, em que a doença periodontal já está instalada e em pacientes que fazem tratamento medicamentoso para controle das comorbidades, recomendo visitas mensais ao cirurgião-dentista, para controle mais efetivo.

Odonto Magazine - Segundo especialistas, o acúmulo de gordura corporal influencia, negativamente, nos processos infecciosos bucais. Quais medidas devem ser adotadas no caso de inflamações na cavidade bucal do paciente obeso?

Maria Lucia Zarvos Varellis - O tecido adiposo tem função endócrina, sendo capaz de modular processos metabólicos, localmente e em diversos outros tecidos, modulando também a obesidade. O tecido adiposo visceral é o mais ativo metabolicamente e o mais associado à inflamação.Estudos, porém, têm apontado um possível mecanismo inverso, a indução da obesidade a partir de citocinas pró-inflamatórias, participantes da regulação da ingestão alimentar, demonstrando um possível ciclo vicioso entre inflamação e obesidade.O acúmulo de gordura, principalmente a visceral e a inflamação sistêmica, está associado a desordens metabólicas, como obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias, aterosclerose e outras doenças cardiovasculares.A literatura relata que a liberação das adipocinas poderia ser induzida pela hipóxia que o tecido adiposo sofre, devido à expansão do mesmo no desenvolvimento da obesidade.Estando o indivíduo com baixa imunidade e exposto a fatores de risco, quadros inflamatórios e infecciosos podem se instalar. A atuação enérgica do cirurgião-dentista para controle desses quadros é determinante para a adesão ao tratamento por parte do paciente com eliminação da doença e prevenção. Outro sério risco é o de que bactérias presentes em processos orais possam se espalhar na corrente sanguínea, instalando-se em outros órgãos, como na endocardite bacteriana, pleurite, entre outros.Quadros sistêmicos, entre eles o próprio diabetes e outras infecções, podem impedir o controle dos níveis glicêmicos, enquanto altos índices glicêmicos podem afetar a qualidade da saúde oral, portanto, as ações do profissional devem prever essa via de mão dupla na instalação e progressão da doença.

Odonto Magazine - Quais são as limitações mais observadas pelo profissional de saúde bucal que presta atendimento odontológico ao paciente obeso?

Maria Lucia Zarvos Varellis - Existem vários fatores que devem ser levados em conta quando se pensa no tratamento odontológico de pessoas obesas, entre eles a acessibilidade.A acessibilidade é a possibilidade e condição de alcance para utilização, com segurança e autonomia, de edificações, espaços, mobiliários e equipamentos urbanos e esportivos, dos transportes, dos sistemas de meios de comunicação, por pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida (Decreto 3.298/99 de 20/12/99, que regulamenta a Lei 7.853 de 24/10/89).Ela não diz respeito apenas ao meio utilizado para chegar ao consultório odontológico, mas também, à mobilidade deste paciente dentro de suas instalações.Por essa razão, o desenho universal - criação de ambientes e produtos que podem ser usados por todas as pessoas (na sua máxima extensão possível) - é de grande importância para analisar o quanto um ambiente pode servir às necessidades específicas do usuário, promovendo meios para acessar e utilizar espaços e equipamentos.Assim, o mobiliário deve ser adequado para essas pessoas - cadeiras e sofás devem ser mais altos, não muito macios, para facilitar quando for se levantar.A largura de corredores e portas também é importante. Deve-se tomar muito cuidado com tapetes e degraus, procurando evitar possíveis quedas dos pacientes.Na sala de atendimento deve haver um espaço circulante suficiente para que este indivíduo possa se sentar com facilidade na cadeira odontológica. Esta deve ser grande e de boa qualidade, para que possa suportar o peso do paciente.O posicionamento na cadeira deve ser observado, uma vez que o decúbito dorsal pode interferir na qualidade da respiração.Quanto ao uso da cuspideira, este deve ser evitado, já que o paciente não tem a mobilidade necessária para realizar flexões abdominais enquanto está sentado na cadeira odontológica.Assim, o uso de um sugador potente deve suprir a necessidade de desprezar os dejetos. É preciso garantir segurança também quando o paciente se levanta da cadeira, pois este pode sentir tontura e sofrer alguma queda.Por questões ergonômicas, o cirurgião-dentista deve buscar a melhor forma de se posicionar enquanto realiza o tratamento, uma vez que o mesmo deve ser feito em segurança, sem prejuízo de quem o realiza.Destaque especial merece a equipe auxiliar do consultório, que deve estar treinada, sensibilizada e preparada para o atendimento destes pacientes.

Odonto Magazine - Como o dentista pode orientar o paciente e a família na questão da prevenção das doenças bucais que podem se manifestar no obeso?

Maria Lucia Zarvos Varellis - A prevenção é o caminho mais fácil para a manutenção da saúde oral. Porém, esta é uma situação diferente da que encontramos no dia a dia da prática odontológica.Em famílias cujos hábitos alimentares são saudáveis, dificilmente encontraremos um paciente obeso. Já naquelas cuja dieta não é a ideal, poderemos encontrar pessoas com sobrepeso ou obesidade.Da mesma forma, hábitos de higiene também são adquiridos e, por essa razão, é imprescindível envolver toda a família, responsáveis e cuidadores na dinâmica de orientação e prevenção da saúde bucal.Assim sendo, é preciso adotar medidas curativas e preventivas que deverão ser explanadas ao paciente obeso, bem como para toda a sua família, e, para tanto, estabelecer um vínculo de confiança e afeto é o primeiro passo para empatia. Por meio dele, a adesão ao tratamento fica mais fácil.O vínculo estabelecido será fator motivador de boas práticas.

Odonto Magazine - Existe algum tipo de treinamento para o cirurgião-dentista responsável pelo tratamento bucal de pessoas obesas?

Maria Lucia Zarvos Varellis - O cirurgião-dentista é o profissional que está habilitado para tratar das doenças do aparelho estomatognático, bem como de preveni-las.O ser humano é múltiplo e traz consigo uma série de situações que devem ser levadas em consideração na hora de realizar o diagnóstico e estabelecer o plano de tratamento, sempre que o paciente assim o desejar.Mais especificamente, no caso da obesidade, como já vimos anteriormente, o cirurgião-dentista deve levar em consideração as alterações diretas que a doença provoca na cavidade oral. São elas: dieta hipercalórica; presença de transtorno alimentar (bulimia); hábitos de higiene prejudicados, seja pela falta de orientação ou do autocuidado prejudicado, devido à baixa autoestima, bem como as complicações bucais advindas das alterações sistêmicas - desencadeadas pelas comorbidades e pelos medicamentos utilizados para equilibrá-las.Os cirurgiões-dentistas estão preparados para atender a esses pacientes, uma vez que os currículos de graduação contemplam o estudo das especialidades odontológicas e sua aplicabilidade na clínica odontológica. Não existe, no Brasil, uma habilitação ou especialidade para atender aos pacientes obesos.O Conselho Federal de Odontologia estimula ações em todos os Estados para o controle da obesidade e da saúde bucal, porque reconhece a importância do assunto frente à crise de saúde pública instalada nacional e mundialmente.

Odonto Magazine - Segundo o Ministério da Saúde, nas três últimas décadas, os brasileiros vêm trocando o consumo de alimentos naturais, ricos em nutrientes e fibras, pelo de produtos industrializados, repletos de açúcares, gorduras e carboidratos. Essa troca não só resulta em aumento de peso, mas no aparecimento de cáries e infecções na boca. Qual é a importância de um atendimento multidisciplinar de qualidade para reverter esse quadro preocupante?

Maria Lucia Zarvos Varellis - A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada no ano de 1999, integra os esforços do Estado brasileiro, que por meio de um conjunto de políticas públicas propõe respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação. Após 10 anos de publicação da PNAN, iniciou-se o processo de atualização e aprimoramento das suas bases e diretrizes, de forma a consolidar-se como uma referência para os novos desafios a serem enfrentados no campo da alimentação e nutrição no Sistema Único de Saúde (SUS).Em sua nova edição, publicada em 2011, a PNAN apresenta como propósito a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição.Para tanto, está organizada em diretrizes que abrangem o escopo da atenção nutricional no SUS com foco na vigilância, promoção, prevenção e cuidado integral de agravos relacionados à alimentação e nutrição; atividades, essas, integradas às demais ações de saúde nas redes de atenção, tendo a atenção básica como ordenadora das ações.Por se tratar de uma doença multifatorial, com as mais diversas repercussões, não se pode conceber a ideia de que o tratamento seja feito de forma isolada pelos profissionais que assistem a este paciente.A equipe multiprofissional deve atuar em conjunto, as estratégias precisam ser estabelecidas em grupo, trocando informações, ajustando condutas e tratando deste indivíduo como um todo, pois, só assim, será possível obter êxito na terapia proposta.A equipe deve, no mínimo, contar com médico cardiologista, endocrinologista, cirurgião-dentista, nutricionista, educador físico, psicólogo e fonoaudiólogo, que, sistematicamente, devem se reunir para trocar experiências em relação ao sucesso e intercorrências do tratamento proposto.

Odonto Magazine - Recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) colocou em consulta pública as novas diretrizes para o consumo de açúcares. A medida visa à redução da incidência de problemas de saúde, como obesidade e cáries dentárias. Como o cirurgião-dentista pode ajudar os seus pacientes a colocarem tais ensinamentos na prática?

Maria Lucia Zarvos Varellis - Em 5 de março, a Organização Mundial da Saúde (OMS) colocou em consulta pública as novas diretrizes para o consumo de açúcares. A medida pretende reduzira incidência de problemas de saúde, como obesidade e cáries dentárias no mundo. Comentários e sugestões para a proposta foram aceitos até 31 de março, pelo site oficial da entidade.Para participar da consulta, o profissional teve que apresentar uma declaração de interesses. Todos os comentários serão revisados e, se necessário, o documento será revisto pela OMS antes da publicação final.A recomendação atual da OMS, que data de 2002, é que os açucares devem representar menos de 10% do total de calorias ingeridas por dia. O novo protocolo também propõe a mesma proporção de menos de 10%, mas sugere que uma redução para menos de 5% do consumo total por dia teria benefícios adicionais, o que equivale a cerca de 25g diárias, aproximadamente seis colheres de chá. Segundo o documento, essa quantidade seria a ideal para um adulto com peso considerado normal pelo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC).Na proposta, a OMS aplica os limites a todos os monossacarídeos e dissacarídeos, que são adicionados aos alimentos pelo fabricante, cozinheiro ou até mesmo pelo consumidor, bem como açúcares que estão naturalmente presentes no mel, xaropes, sucos de frutas naturais e concentrados.Quando forem colocadas em prática, estas políticas vão, mais uma vez, reforçar a importância no controle da qualidade de alimentos que são consumidos pelas pessoas, de qualquer faixa etária. Como já dissemos anteriormente, este é um problema de saúde pública e a reeducação alimentar deve abranger todas as instâncias possíveis.

Os cirurgiões-dentistas são formadores de opinião.

A característica de tratamento odontológico, com consultas frequentes, possibilita reforçar o processo de formação, educação e reeducação de seus pacientes. Não se concebe promoção de saúde sem levar em consideração a qualidade dos alimentos ingeridos. No caso da obesidade, mais ainda.